[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您目前比較想要選擇的方式是:

1. 您目前比較想要選擇的方式是

我想先調整生活型態,暫不使用藥物,依約定期程,或最遲三個月後回診追蹤。

改變生活型態並使用藥物治療

我還不能決定


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼 ? 以及在意的程度為何?請圈選下列考量項目,0 分代表對您完全不在意,5 分代表對您非常在意

012345

1.我擔心我無法嚴格調整生活型態

2.擔心不使用藥物治療,血糖會愈來愈高

3.擔心使用胰島素家人會覺得我的疾病很嚴重

4.擔心不會使用皮下注射針劑

5.擔心藥物的副作用


您對醫療選項的認知有多少?

不對不確定

1.糖化血色素 10%,代表血糖控制得非常好?

2.降血糖用藥僅有口服藥可以選擇?

3.長期血糖控制不良,不會對身體其他器官造成影響?

4.降血糖藥物可以讓我不用控制飲食,血糖也可以控制得很好


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. 我已經確認好想要的治療方式,我決定選擇:

我想先從生活型態調整,暫不使用藥物,依約定期程,或最遲三個月後回診追蹤。

改變生活型態並使用藥物治療

2. 我目前還無法決定:

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

3. 對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,我的問題有.....


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中,醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中,我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中,我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式,能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策,且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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