衛教
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是

積極搶救

緩和療護

我目前還無法決定


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

1. * 期望

希望胎兒存活 希望胎兒不用接受醫療介入的痛苦
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

2. * 治療

積極處理併發症 減少因併發症產生之長期傷害
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

3. * 費用

承擔長期住院之醫療費用、可能面對之手術、藥物、長期追蹤及復健之費用 無費用壓力
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

您對於醫療選項的認知有多少？

對不對不確定

1.選擇積極搶救，但仍有許多併發症必須面對。

2.選擇積極搶救，可完全治癒不會產生長期後遺症。


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：

積極搶救。

緩和療護。

我目前還無法決定。

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上照護方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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