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[12341234-資訊室測試 M 0400101 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

請圈選下列考量項目，1分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
1完全不在意2不在意3普通4在意5非常在意

*腎損傷的風險

*合併糖尿病或高血壓時的選擇

*救命


您已確認好治療方式了嗎？

經過前面幾個步驟與分析，您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素，現在決定好想要哪一種治療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：

做顯影CT電腦斷層

不做顯影CT電腦斷層

改用其他選擇(超音波或非顯影的MRI核磁共振)

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多：

2. 我的問題有：


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?