[12341234-測試病人11 M 0700101 ]

您目前比較想要選擇的方式是:

1. *您經過簡單減重方式介紹後,初步對何種減重方式較偏好:(下列擇一)

1.自我調整生活

2.套裝減重計畫

3.藥物輔助治療

4.目前還還不清楚


您選擇減重方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

請選下列考量項目,0 分代表對您完全不在意,5 分代表對您非常在意
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*減重方法的方便性

*不能想吃就吃的飲食控制方式

*要花時間做運動

*減重成效

*藥物的副作用

*減重所需花費

*有無專業人員協助


您對減重的認知有多少?

不對不確定

*1.減重方式中,靠自我生活型態調整是最便宜的選項,但最需要紀律及毅力來執行。

*2.營養師會叫我,很多東西不能吃,我食物選擇一定很少。

*3.使用藥物減重必須在醫師監督下執行,否則不但成效不好且容易復胖。

*4.有專業人員(如醫師、營養師、手冊等)輔導我減重,比較安全且有效率。

*5.吃藥減重有可能伴隨些微的副作用,每個人的狀況不同,不一定會發生。

*6.不控制飲食也不運動,只要以藥物減重,就可以瘦下來。


您現在確認好減重方式了嗎?

1. *經過前面幾個步驟,您已經花了一些時間了解接受自我調整生活、套裝減重計畫及藥物輔助治療差異與自己在意的因素,您已經確認好想要的減重方式了嗎?

1.自我調整生活

2.套裝減重計畫

3.藥物輔助治療

4.我目前還無法決定

2. 我目前還無法決定:

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,我的問題有:

3. 我的問題有:

4. *是否同意日後電話關心衛教後飲食攝取及體重變化:

同意

手機號碼

不同意


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中,醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中,我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中,我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式,能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策,且更有信心做決策


1. 若您在以上問題中選擇「尚可」、「不滿意」、「非常不滿意」,請問您還想知道那些資訊以幫助您做選擇?


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?