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[12341234-測試病人11 M 0700101 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

接受義乳植入乳房重建手術

接受自體組織皮瓣乳房重建手術

不接受乳房重建手術

我還不清楚自已要選什麼

需再與醫師討論

需再與家人討論


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
0 完全不在意12345 非常在意

*外觀的改變

*手術的費用

*穿戴義乳的疑慮

*重建後的復發率

*可以自我照護

*家人(伴侶)的觀感

*其他


您對醫療選項的認知有多少？

是否不知道

* 知道接受乳房重建或不接受乳房重建的各項優缺點?

* 知道哪一種重建方式術後恢復時間最短及最長?

* 知道以上重建方式術後的對稱性、觸感及外觀的差異?

* 接受乳房重建後，是否了解不同重建方式可能有的後續問題與所耗費的時程?

* 接受乳房重建，是否會影響日後乳癌復發率?

* 接受乳房重建，是否可有效改善生活品質?

* 接受乳房重建，是否會影響癌症後續治療與追蹤?

* 接受乳房重建，是否會增加癌症的復發率?


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：（下列擇一）

接受義乳植入乳房重建手術

接受自體組織皮瓣乳房重建手術

不接受乳房重建手術

目前還無法做決定

不進行任何治療（請說明原因）

原因：

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?