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[12341234-資訊室測試 M 0400101 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

請圈選下列考量項目，1分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
1完全不在意2不在意3普通4在意5非常在意

*治療場所

*照護方式

*給藥方式

*治療效果

*生活品質

*併發症/風險

*費用


您已確認好治療方式了嗎？

經過前面幾個步驟與分析，您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素，現在決定好想要哪一種治療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：

門診靜脈抗生素治療(OPAT)

住院施打抗生素

返家服用抗生素

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多：

2. 我的問題有：


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?