『10-3300我有早期乳癌，是否要選擇全乳房切除？』

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意

	0 完全不在意	1	2	3	4	5 非常在意
*我覺得乳房切除後的外觀，讓我不像個女人
*治療中我不想常常往返醫院
*我不希望麻醉的時間太長
*我不希望療程(不含化療)的時間太長
*我擔心全乳房切除後，配偶/親人覺得我不像個女人
*我覺得全乳房切除後與伴侶的親密關係會有影響
*我覺得再次復發機率，對我來說

您對醫療選項的認知有多少？

	對	不對	不確定
* 接受乳房部分切除手術，可以不用接受電療。
* 接受全乳房切除手術，可以不用接受化療。
* 接受乳房部分切除手術，術後復發的機會較高。
* 接受乳房部分切除手術，對於手術後的生理，情緒及家庭的生活滿意度會較高。

您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：（下列擇一）

全乳房切除手術

乳房部分切除手術+術後電療

全乳房切除手術加上術後乳房重建

生活型態改變

目前還無法做決定

不進行任何治療（請說明原因）

原因：

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：

滿意度調查

	非常滿意	滿意	尚可	不滿意	非常不滿意
*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識
*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視
*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴
*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮
*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策

Success!

我有早期乳癌，是否要選擇全乳房切除？

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

*我覺得乳房切除後的外觀，讓我不像個女人

*治療中我不想常常往返醫院

*我不希望麻醉的時間太長

*我不希望療程(不含化療)的時間太長

*我擔心全乳房切除後，配偶/親人覺得我不像個女人

*我覺得全乳房切除後與伴侶的親密關係會有影響

*我覺得再次復發機率，對我來說

您對醫療選項的認知有多少？

* 接受乳房部分切除手術，可以不用接受電療。

* 接受全乳房切除手術，可以不用接受化療。

* 接受乳房部分切除手術，術後復發的機會較高。

* 接受乳房部分切除手術，對於手術後的生理，情緒及家庭的生活滿意度會較高。

您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：（下列擇一）

2. 我目前還無法決定

滿意度調查

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策

關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)

填寫人簽名

是否刪除?