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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0 分代表對您完全不在意，5 分代表對您非常在意
012345

*症狀減輕改善

*骨質疏鬆導致骨折的危險

*藥物副作用

*心血管疾病風險

*中風風險

*深部靜脈栓塞風險

*膽囊疾病風險

*費用


對於上面提供的資訊，您是否已經了解呢？

是否不知道

*不補充荷爾蒙，其他方式也可完全改善更年期症狀

*荷爾蒙補充療法，可以有效改善更年期症狀

*荷爾蒙使用要考慮停經年齡及現在年紀

*使用荷爾蒙有心血管疾病風險，需要醫師評估再使用

*每種治療方式都可用健保支付


您確認好醫療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的醫療方式，我決定選擇：

使用荷爾蒙補充療法

不使用荷爾蒙補充療法

我目前還無法決定

2. 我目前還無法決定：

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，我的問題有：

3. 我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?