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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您選擇母血篩檢會在意的項目有什麼？以及在意的程度？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
0 非常不在意1 不在意2 普通3 在意4 非常在意

*1. 害怕抽血

*2. 經濟負擔

*3. 就醫的方便性

*4. 檢查的準確度

*5. 擔心併發症/流產的風險

*6. 盡早知道篩檢結果


對於上面提供的資訊，您對唐氏症篩檢的認知有多少？

對不對不 知道

*1. 篩檢結果為低風險，就不會生下異常兒嗎？

*2. 母血篩檢，可以取代羊膜穿刺檢查嗎？

*3. 三種母血篩檢全部都做，可增加準確度？

*4. 年齡滿34 歲之孕婦才須要作篩檢？

*5. 懷孕超過15 週以上才可以做『游離胎兒DNA染色體異常母血篩檢(cfDNA篩檢)』？


您現在確認好篩檢的方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的醫療方式，我決定選擇：

方案一：游離胎兒DNA染色體異常母血篩檢(cfDNA篩檢)

方案二：第一孕期母血篩檢(胎兒頸部透明帶超音波+母血血清二指標)

方案三：第二孕期母血篩檢(母血血清四指標)

方案四：目前還無法做決定

2. 我目前還無法決定：

我想要再與我的主治醫師討論我的決定

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，我的問題有：

3. 我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


填答人基本資料

1. * 身分

孕婦

家屬

2. * 請問您的年齡：

18歲以下

19到29歲

30到39歲

40到49歲

50到59歲

3. * 請問您的教育程度：

國小

國中

高中

專科

大學

碩士

博士或以上

4. * 這次主要與您一同看輔助工具，參與醫療決策的人為

自己一人

配偶

父母

其他家人

其他


醫病共享決策(SDM)

1. * 進行決策輔助表步驟前比較想要的選擇方式是：

方案一：游離胎兒DNA染色體異常母血篩檢(cfDNA篩檢)

方案二：第一孕期母血篩檢(胎兒頸部透明帶超音波+母血血清二指標)

方案三：第二孕期母血篩檢(母血血清四指標)

方案四：目前還無法做決定

2. * 進行決策輔助表步驟後比較想要的選擇方式是：

方案一：游離胎兒DNA染色體異常母血篩檢(cfDNA篩檢)

方案二：第一孕期母血篩檢(胎兒頸部透明帶超音波+母血血清二指標)

方案三：第二孕期母血篩檢(母血血清四指標)

方案四：目前還無法做決定


填寫人簽名



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