衛教
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

兩種選擇，我的想法比較接近哪一邊？

1. *

我可以承擔疾病及急救所帶來的疼痛不適 我希望可以減輕痛苦
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

2. *

我希望延長生命陪伴家人 我希望可以有尊嚴的存活
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

3. *

我可以不計一切代價只求活下去 我希望可以有尊嚴的離世
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

4. *

我希望延續生命去完成夢想 我希望餘命生活有品質
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

蹺蹺板的左邊代表積極急救措施，右邊代表緩和醫療照護，我們一起來看看您選擇了那些？


下面的問題，我的答案是什麼？

對不對不 確定

* 我清楚知道簽立不施行心肺復甦術後不等同於放棄治療

* 當我選擇積極急救時，代表我將面臨插管壓胸電擊等措施

* 我呼吸心跳停止時，只要經過心肺復甦術就可以恢復生命徵象

* 選擇不施行心肺復甦術時，醫療團隊同樣會照護我

* 做出選擇了，我還可以改變決定


您現在確認好您的選擇了嗎？

※如果還無法決定，當面臨死亡時醫療人員只好採用積極急救措施或者詢問家屬意見。

1. *我已經確認好想要的治療方式，我的選擇是：（下列擇一）

積極急救措施

緩和醫療照護

目前還無法做決定（請勾選或說明原因）

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友）討論我的決定。

我還有問題，

例如：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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