院內版衛教
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是

1. * 您目前比較想要選擇的方式是：

血液透析（洗腰子）

腹膜透析（洗肚子）

不打算進行任何透析(洗腎)方式

再與醫師進一步討論透析(洗腎)方式


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

您本身的感受和醫學上的客觀數據一樣重要，接下來請想一想，哪一邊對你比較重要，請圈選。

1. * 疼痛忍受度

我可以忍受打針的疼痛 我非常害怕打針
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

2. * 乾淨適合場所

家裡沒有乾淨適合換液的場所 家裡有乾淨適合換液的場所
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

3. * 操作方式

我希望由專業醫護人員執行治療 我願意學習換液技術且可獨立操作(或有其他人可協助操作)
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

4. * 返醫院方便性

每週需往返醫院三次，對我而言並不會造成不便 我希望能減少往返醫院的時間
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

5. * 遵從飲食限制

我可以遵從飲食和水分的限制 我無法遵從飲食和水分嚴格限制
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

6. * 開刀放管子

我害怕在肚子開刀放管子 我害怕在手臂開刀做廔管
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

7. * 併發症

我擔心洗肚子的併發症 我擔心洗腰子的併發症
非常同意很同意同意同意很同意非常同意

8. * 經由以上的問題回答及說明，您比較想選擇的洗腎方式為：

血液透析（洗腰子）

腹膜透析（洗肚子）


對於上面提供的資訊，您是否已經了解呢？

對不對不確定

* 到醫院洗腎(洗腰子)就是在手臂上扎針接管子洗腎

* 到醫院洗腎(洗腰子)可以依自己喜好何時洗？洗多久？

* 到醫院洗腎(洗腰子)要每周三次、每次4小時

* 在家洗腎(腹膜透析)不用每天洗，有時間再洗就好

* 在家洗腎(腹膜透析)要確實洗手戴口罩注意清潔

* 在家洗腎(腹膜透析)也要由醫護人員協助


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. * 經由以上的問題回答及說明，我的決定是：（下列擇一）

血液透析（洗腰子）

腹膜透析（洗肚子）

不打算進行任何透析(洗腎)方式

再與醫師進一步討論透析(洗腎)方式

目前還無法做決定

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，我的問題有：

3. 我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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