[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後,您目前比較想要選擇的方式是:

1. *您目前比較想要選擇的篩檢方式是:

一般大腸鏡

無痛麻醉大腸鏡

還沒決定,需要再跟家人討論


關於您選擇篩檢方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

請圈選下列考量項目,0分代表對您完全不在意,5分代表對您非常在意
0 完全不在意12345 非常在意

疼痛感

檢查時間

費用

併發症

需配合的事情


為了解您對肺癌及後續的檢查知道多少?請回答下列問題

不對不知道

「一般大腸鏡檢查」 是「沒有打麻藥的檢查」?

「無痛麻醉大腸鏡檢查」 是「有打麻醉藥的檢查」

「無痛麻醉大腸鏡檢查」要「自費麻醉費」?

大腸鏡檢查「都要吃瀉藥 」?


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. 我已經決定後續的治療方向:(下列擇一)

一般大腸鏡

無痛麻醉大腸鏡

還沒決定,需要再跟家人討論

2. 我目前還無法決定的原因?

我還需要和主治醫師討論

我還需要和家人溝通

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,

我的問題有:


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?