[12341234-資訊室測試 M 0400101 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

請圈選下列考量項目,1分代表對您完全不在意,5分代表對您非常在意
1完全不在意2不在意3普通4在意5非常在意

*治療方式

*照顧效益

*執行地點

*費用

*併發症


您已確認好治療方式了嗎?

經過前面幾個步驟與分析,您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素,現在決定好想要哪一種治療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的治療方式,我決定選擇:

住院期間執行自費腎臟超音波檢查

回診執行自費腎臟超音波檢查

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多:

2. 我的問題有:


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?