[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您目前比較想要選擇的方式是:

1. *您目前比較想要選擇的方式是(下列擇一):

心衰竭個案管理計畫

自主管理

目前還不確定


對於上面提供的資訊,您是否已經了解呢?

以下為有關心衰竭疾病相關測驗題,可以幫助您進一步評估您是否需要參加心衰竭自我管理計畫。
不對不確定

* 即使透過良好的藥物控制及生活管理,依舊無法改變症狀

* 心臟衰竭患者只要服藥,疾病就可以完全治癒

* 自主管理的心衰竭病人,無需定期回診

* 參與個案管理計畫的心衰竭患者,有較低的再住院率

* 自主管理的心衰竭患者有較高的死亡率


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

0完全不在意1不在意2普通3在意4非常在意

* 無法配合個管計畫的安排

* 擔心造成生活不便

* 擔心自己被標註

* 面對主治醫師無法表達病況

* 害怕造成家屬太多壓力

* 可以多管道獲得疾病相關知識

* 不想改變傳統就醫習慣

* 擔心心臟衰竭惡化而住院的天數

* 擔心門診等待及看診時間過長

* 沒有辦法配合心肺復健療程

* 擔心無法配合個管師定期的追蹤

* 擔心病情變化時,無法即時處置回饋

* 擔心病情變化,藥物無法即時調整

* 擔心就醫的費用會增加

* 擔心因心臟衰竭惡化導致死亡


心衰竭個案健康生活品質測量問卷,請您回答訪試當天的健康狀況為何?


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. * 您經過以上步驟是否決定參加心衰竭個案管理計畫?:

我決定參加心衰竭個案管理計畫

我決定參加心衰竭個案管理計畫

我目前還無法決定

2. 我目前還無法決定:

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,我的問題有:

3. 我的問題有:


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中,醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中,我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中,我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式,能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策,且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?