衛教
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，1分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
1完全不在意2不在意3普通4在意5非常在意

費用

需定期換管

需長期傷口護理

生活舒適度


對於上面提供的資訊，您是否已經了解呢？

對不對不確定

1.置放膽道內金屬支架需要自費？

2.膽道引流管換管需要定期更換？

3.置放膽道內金屬支架就不會再阻塞？

4.置放膽道內金屬支架對於生活品質有幫助？


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：

維持現有膽道引流管 (跳至意見回饋)

膽道內金屬支架置放 (跳至意見回饋)

我目前還無法決定

2. 我目前還無法決定的原因：

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，我的問題有：

3. 我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?