1.國語版2.台語版4.低血糖會有什麼狀況5.糖尿病的後果6.血糖障礙挑戰賽-你7了沒7.內分泌科-衛教衛教
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

我想跟醫師說一

非常不重要不重要普通重要非常重要

*我想積極控制血糖，因為我害怕糖尿病導致的併發症

*我不想要使用針劑劑型的藥物

*若藥物使用頻次複雜，且須區分飯前飯後使用，我都可以配合


我想跟醫師說二

1. *我有肝臟或腎臟疾病，或心臟相關疾病

無

有

疾病為

2. *我曾使用降血糖藥物，且有不舒服的經驗

無

有

藥物名稱

不舒服的經驗

3. 其他


我準備好了？

是否我不確定

*糖化血色素10%，代表血糖控制得非常好？

*降血糖用藥僅有口服藥可以選擇？

*長期血糖控制不良，不會對身體其他器官造成影響？


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *我的決定

我對自己的決定不是很確定

針劑

口服

針劑或口服都可以

2. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

3. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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