輔助工具

[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的篩檢方式是：

無菌紗布

無菌泡棉

還未決定

關於您選擇篩檢方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意

為了解您對3級壓瘡傷口敷料的認知？請回答下列問題

	紗布	泡棉	都一樣
哪一種敷料舒適度可能較差？
哪一種敷料傷口癒合可能較慢？
哪一種敷料容易弄髒傷口？
哪一種敷料要常常換藥？
哪一種敷料的單次換藥費用較高？

您現在確認好醫療方式了嗎？

1. 我已經決定後續的治療方向：（下列擇一）

無菌紗布

無菌泡棉

還未決定

2. 我目前還無法決定的原因?

我還需要和主治醫師討論

我還需要和家人溝通

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：

關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)

填寫人簽名

是否刪除?