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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

增加口服降血糖

增加注射胰島素

增加注射腸泌素


您選擇治療方式會在意的項目有什麼 ? 以及在意的程度為何？請圈選下列考量項目，0 分代表對您完全不在意，5 分代表對您非常在意

012345

* 血糖改善效果

* 我擔心併發症會越來越嚴重

* 擔心藥物增加後，發生低血糖的風險

* 擔心改善藥物後體重增加

* 害怕打針

* 擔心不會打針

* 害怕疼痛

* 影響生活不便


您對糖尿病治療選項的認知有多少？請圈選您覺得對的答案為何?

口服降血糖注射胰島素注射腸泌素

* 下列何者降血糖的改善效果較好

* 何者對減輕體重效果最好

* 下列何者對減少發生心血管併發症(中風、心肌梗塞等)效果最好？


您對糖尿病治療選項的認知有多少？

對不對不確定

* 注射胰島素會導致洗腎、失明?

* 注射胰島素或腸泌素依定都要隨時攜帶於吃飯前打針?


你已經決定後續的治療選擇了嗎?

1. 我已經決定後續的治療選擇

「增加口服降血糖」

「增加注射胰島素」

「增加注射腸泌素」

我目前還無法決定

2. 我無法決定後續的治療方向

我還需要和主治醫師討論

我還需要和家人溝通

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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