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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

攝護腺根除手術

放射線治療+抗荷爾蒙治療

不想進行任何治療

我還不清楚自已要選什麼

需再與醫師討論

需再與家人討論


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
0 完全不在意12345 非常在意

*害怕手術或麻醉的風險

*擔心影響家人生活，需要陪伴住院

*擔心療程的時間太長

*需要每天往返醫院治療

*擔心治療後尿失禁

*擔心治療後性功能障礙

*其他


您對醫療選項的認知有多少？

對不對不確定

* 手術需要進行全身麻醉住院7-10天。

* 放射線治療每2個月治療一次 。

* 根除性手術治療會產生尿失禁的比率比放射線治療高。

* 只有根除性手術治療會影響性功能障礙 。

* 根除性手術及放射線治療加上抗賀爾蒙藥物治療後五年存活率相同。


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：（下列擇一）

攝護腺切除手術

放射線治療+抗荷爾蒙藥物治療

不進行任何治療

目前還無法做決定

不進行任何治療（請說明原因）

原因：

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，

我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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