[12341234-資訊室測試 M 0400101 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

請圈選下列考量項目,1分代表對您完全不在意,5分代表對您非常在意
非常不在意不在意普通在意非常在意

*病人補充地點

*補充治療方式

*補充自費價格

*治療效果

*副作用


您已確認好治療方式了嗎?

經過前面幾個步驟與分析,您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素,現在決定好想要哪一種治療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的治療方式,我決定選擇:

補充口服油溶性維生素D3

補充靜脈注射微量元素硒

補充口服油溶性維生素D3及靜脈注射微量元素硒

維持,加護病房常規營養

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多:

2. 我的問題有:


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?