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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

非常不重要不重要普通重要非常重要

*擔心寶寶得到百日咳

*擔心影響胎兒

*我擔心疫苗施打後會沒有效用

*我在意疫苗的費用

*擔心接種疫苗的副作用

*害怕打針


您對於「百日咳疫苗接種」相關資訊了解嗎？透過以下幾道題目，來測試您自己是否已經夠清楚不同治療方式的優缺點，以上若有任何一項回答「我不確定」，請洽詢您的醫護人員再次說明

是不是不知道

*百日咳沒有流行季節，一年四季都可能發生。

*百日咳於28-36週內施打效果最好。

*百日咳主要感染3個月以下嬰幼兒。

*接種百日咳疫苗可能會有注射部位疼痛。

*百日咳疫苗抗體隨時間加長而逐漸消失，疫苗保護力約5-10年。


您已確認好治療方式了嗎？

經過前面幾個步驟與分析，您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素，現在決定好想要哪一種治療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：

接種百日咳疫苗

不接種百日咳疫苗

不進行任何治療，我目前還無法決定：

我想和醫療團隊再次討論。

我想和伴侶(家人或朋友)討論後再決定。

另有其他原因，請說明：

2. 我的問題有：


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?