[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

對於醫療方式的考量

對於醫療方式的考量您的親人或是對於醫療方式會在意的事情是什麼 ?以及在意的程度為何?請依照下列考量項目圈選,1分代表非常不同意 ,5分代表非常同意
1 非常不同意2 不同意3 普通4 同意5 非常同意

*即使清醒的機會很低,我的親人一定會爭取活下去。

*我的親人不希望連累家或依賴他人而活著。

*我的親人非常重視儀容,不希望成為一個無意識且長期臥床的病人。

*我不希望的親人因為失去意識、長期需靠儀器存活而受苦。

*即使親人永遠不會醒過來,只要他活著就好。


您對醫療選項的認知有多少?

不對不知道

*病人接受氣管造口術後完全沒有機會移除

*病人拔管後醫療人員仍會維持病人基本生理需求及照護

*我知道暫時維持現況治療,有一天還是需要做決定的


您確認好醫療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的醫療方式,我決定選擇:

進行長期失能照護

尊重病人的疾病自然進程

暫時維持現況治療

2. 我目前還無法決定:

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,我的問題有:

3. 我的問題有:


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中,醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中,我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中,我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式,能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策,且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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