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[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您目前比較想要選擇的方式是：

1. *我接受過含鉑化療，但疾病繼續惡化，我決定選擇：（下列擇一）

1.癌症免疫療法－癌自禦(Atezolizumab)

2.癌症免疫療法－吉舒達(Pembrolizumab)

3.癌症免疫療法－保疾伏(Nivolumab)

4.化療藥物

5.選擇不治療

原因：


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0 分代表對您完全不在意，5 分代表對您非常在意
012345

*治療的方便性

*治療的費用

*藥物的副作用

*藥物的效果


相關內容說明理解與否評估

對不對不確定

癌症免疫療法是透由活化自身的免疫系統來殺死癌細胞的一種治療方式

其他不含順鉑的化療藥物不會有任何副作用

癌症免疫療法相關副作用可能發生在全身任何器官，雖發生比例較化療低，仍需密切觀察治療期間身體任何顯著的異常


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. *我接受過含鉑化療，但疾病繼續惡化，我已經確認好想要的醫療方式，我決定選擇：（下列擇一）

1.癌症免疫療法－癌自禦(Atezolizumab)

2.癌症免疫療法－吉舒達(Pembrolizumab)

3.癌症免疫療法－保疾伏(Nivolumab)

4.化療藥物

5.選擇不治療

原因：

2. 我目前還無法決定：

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多，我的問題有：

3. 我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?