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[12341234-資訊室測試 F 0460101 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的治療方式是：

接受洗腎

接受安寧

還未決定

請回答下列問題?這些問題對您都很重要？

	是	不是	不知道
血液透析需要每週洗三次？
腹膜透析需要每天洗？
安寧照護提供舒適照護？
透析存活期1個月-10年？
安寧照護的存活期<30天？
透析或安寧都需要飲食限制？
透析或安寧都可以健保給付？

您現在確認好醫療方式了嗎？

1. 我已經決定後續的治療方向：（下列擇一）

接受洗腎

接受安寧

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多：

我的問題有：

關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)

填寫人簽名

是否刪除?