[12341234-測試病人11 F 0700501 ]

請您就最近㇐個月小便的情況回答?

0-7分,為輕度症狀;8-19分,為中度症狀;20-35分,為重度症狀

1. 小便解不乾淨?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

2. 不到兩小時,還要再去小便㇐次?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

3. 小便斷斷續續?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

4. 尿急就憋不住?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

5. 小便無力?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

6. 需用力才能解小便?

完全沒有(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

7. 睡覺起來小便次數?

無(0分)

五次內不到一次(1分)

不超過一半(2分)

大約一半(3分)

超過一半次數(4分)

每次都是這樣(5分)

8. 合計總分


圈選您對選擇的在意程度

不在意(0分)→很在意(5分)

在意程度

這是矩陣題型範例
(0)(1)(2)(3)(4)(5)

*手術風險-感染等

*藥物副作用暈眩無力等

*手術安全性

*手術復原時間

*治療費用


我準備好了?

以下問題若有任一項“我不確定”,請洽醫護人員再次說明

1. 經尿道攝護腺切除術,健保給付?

不對

不確定

2. 經尿道攝護腺雷射切除術,健保給付?

不對

不確定

3. 選擇藥物治療,健保可以給付?

不對

不確定

4. 選擇「手術」或「藥物」治療都可以改善攝護腺肥大問題。

不對

不確定

5. 藥物治療可能有頭暈、低血壓、頭痛的症狀

不對

不確定

6. *我的決定(攝護腺肥大症-我的治療選擇?)

藥物治療

經尿道攝護腺切除手術

經尿道攝護腺雷射切除手術

自我健康管理,原因

7. 我還無法決定,是因為

我還需要和主治醫師討論

我還需要和家人溝通

其他原因

8. 我還有其他問題

我沒有問題了,謝謝。


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?