[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

看完衛教資訊後

1. 您此刻是否已做好醫療選擇之決定

我目前仍無法決定

我在使用輔助工具前已做好決定

我在適用輔助工具前有決定,但使用輔助工具後改變決定的選項

我在使用輔助工具後才做好決定

2. 使用此輔助工具前,在面對目前的醫療問題,您的焦慮程度?

非常焦慮

焦慮

普通

不焦慮

完全不焦慮

3. 使用此輔助工具後,在面對目前的醫療問題,您的焦慮程度?

非常焦慮

焦慮

普通

不焦慮

完全不焦慮

4. 此輔助工具能充份提供您目前面對醫療決策的相關知識?

非常同意

同意

普通

不同意

完全不同意

5. 此輔助工具有助於您更了解目前面對各種醫療選項優缺點的內容?

非常同意

同意

普通

不同意

完全不同意


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

請圈選下列考量項目,1分代表對您完全不在意,5分代表對您非常在意
1完全不在意2不在意3普通4在意5非常在意

乳房的完整性

乳癌部位的復發

住院天數

術前新輔助化療-化療的副作用

術前新輔助化療-化療後的生活品質

術前新輔助化療-化療的費用

乳癌手術-手術產生的併發症

乳癌手術-配偶(家人)或外界對我的觀感


對於輔助工具的回饋

1. 此輔助工具能協助您做出最適合的醫療選擇?

非常同意

同意

普通

不同意

完全不同意


關於輔助工具的回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(選擇「普通」、「不同意」、「非常不同意」,請問您還 想知道哪些資訊幫助您做出選擇)


對於輔助工具的回饋

1. 參與此次醫病共享決策過程,您的整體感受為何?(最主要)

沒有感覺

花太多時間

更困惑

受到尊重

更放心接受治療

獲得重要的醫療知識


對於輔助工具的回饋

1. 請問醫院推展共享決策,您的整體感受滿意度為何?

非常滿意

滿意

普通

不滿意

完全不滿意


填答人基本資料

1. 身分

病人本身

家屬

2. 性別

男性

女性

3. 年齡

<18歲

19-29歲

30-39歲

40-49歲

50-59歲

60-64歲

65歲以上

4. 請問您的教育程度

不識字

國小畢

國中畢

高中職畢

大專畢

碩士

博士

5. 這次主要與您一同看輔助工具,參與醫療決策的人為

自己一人

父母

配偶

子女或其配偶

其他家人


填寫人簽名



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