[12341234-資訊室測試 F 0201212 ]

看完說名單後,您目前想要選擇的方式是:

1. *您目前比較想要選擇的方式是:

凍精

凍卵

凍胚

凍卵巢

施打暫時停經針劑

不進行任何生育保存

目前不清楚

需再與醫師討論


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

請圈選下列考量項目,0分代表對您完全不在意,5分代表對您非常在意
0 完全不在意12345 非常在意

*生育保存的費用

*需配合的項目

*生育保存對治療的影響


您對醫療選項的認知有多少?

不對不確定

* 癌症治療會造成『卵巢』及『睪丸』的傷害風險,進一步可能影響生育能力?

* 『凍精、凍卵、凍胚、凍卵巢』會影響癌症治療?

* 注射『暫時停經針劑』,在癌症治療後,仍保有原卵巢功能?


您現在確認好醫療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的治療方式,我決定選擇:(下列擇一)

凍精

凍卵

凍胚

凍卵巢

施打暫時停經針劑

不進行任何生育保存

目前還無法做決定

不進行任何治療(請說明原因)

原因:

2. 我目前還無法決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多,

我的問題有:


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中,醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中,我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中,我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式,能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策,且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?