[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

了解您所在意的因素與在意的程度

非常不重要不重要普通重要非常重要

*我要接受開刀

*我的脖子有傷口

*我不能從嘴巴吃東西

*我要靠寫字和別人溝通

*我要負擔後續照顧的費用


對於上面提供的資訊,您是否已經了解呢?透過以下幾道題目,來測試您自己是否已經夠清楚不同治療方式的優缺點,以上若有任何一項回答「不知道」,請洽詢您的醫護人員再次說明

(1)氣管插管(2)氣管切口(3)不知道

*哪一種管子使用的呼吸器天數比較長?

*哪一種管子比較會造成鼻子、嘴巴或臉上破皮?

*哪一種管子比較會得到肺炎?

*哪一種管子比較容易和其他人說話?

*哪一種管子需要接受開刀?


您已確認好治療方式了嗎?

經過前面幾個步驟與分析,您已經花了一些時間了解不同治療方式的差異以及自己在意的因素,現在決定好想要哪一種治療方式了嗎?

1. *我已經確認好想要的治療方式,我決定選擇:

氣管插管

氣管切口

不進行任何治療,我目前還無法決定:

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人(包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…)討論我的決定。

對於以上治療方式,我想要再瞭解更多:

2. 我的問題有:


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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