輔助工具
[12341234-資訊室測試 F 0400101 ]

看完衛教資訊後，您目前比較想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的治療方式是：

洗肚子

洗腰子

換腰子

還未決定


請回答下列問題?這些問題對您都很重要？

是不是不知道

洗腰子，每週需要洗三次？

洗腰子，要到醫院，每次4小時

洗肚子，每天都需要洗？

洗肚子在與醫師討論後，可配合自己的需求，稍微調整時間？

換腰子的存活率較高？

換腰子後，需長期吃抗排斥藥物?


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. 我已經決定後續的治療方向：（下列擇一）

洗肚子

洗腰子

換腰子

還未決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多：

我的問題有：


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?