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[12341234-測試病人11 F 0700101 ]

看完說名單後，您目前想要選擇的方式是：

1. *您目前比較想要選擇的方式是：

在家照顧

機構照顧

目前不清楚

需再與醫師討論


您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何？

請圈選下列考量項目，0分代表對您完全不在意，5分代表對您非常在意
0 完全不在意12345 非常在意

*可長時間陪伴失智症者

*家中是否有足夠的照顧人力

*金錢考量

*失智症可能的傷害

*失智症可以收到專業照顧

*家庭照顧者的生活品質


您對醫療選項的認知有多少？

對不對不確定

* 失智症是正常老化，無需治療?

* 中度失智症者常出現精神症行為，不是故意的?

* 中度失智症者生活自理能力推畫及問題行為需要專業照顧?

* 我了解目前長照2.0服務可提供的項目及內容

* 我了解目前長照2.0服務可以申請相關補助費用


您現在確認好醫療方式了嗎？

1. *我已經確認好想要的治療方式，我決定選擇：（下列擇一）

在家照顧

機構照顧

目前還無法做決定

我想要再與我的主治醫師討論我的決定。

我想要再與其他人（包含配偶、家人、朋友或第二意見提供者…）討論我的決定。

對於以上治療方式，我想要再瞭解更多：

我的問題有：


滿意度調查

非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意

*在決策過程中，醫療人員有提供給我清楚易懂的醫療知識

*在決策過程中，我能表達自己的疑慮與想法且受到醫療人員重視

*在決策過程中，我感受到醫療團隊是值得信賴

*這樣的醫病溝通方式，能減少我的焦慮

*更了解自己即將面對的醫療決策，且更有信心做決策


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



是否刪除?