教材
[12341234-測試病人11 M 0701231 ]

您選擇戒菸方式會在意的項目有什麼？以及在意的程度為何？

1. (靠意志力戒菸的理由)對於完全不吸菸有把握？

肯定

似乎可以

不確定

很難

2. (靠意志力戒菸的理由)吸每根菸的時間分散？

吸菸的時間較分散

特定時間抽得多

3. (靠意志力戒菸的理由)以前停止吸菸沒有困難？

無

少許

明顯

很困難

4. (靠意志力戒菸的理由)以前戒菸後生活正常？

正常

些許困難

有困難

很困難

5. (戒菸諮詢的理由)對於不吸菸感到困難？

肯定

似乎可以

不確定

很難

6. (戒菸諮詢的理由)吸菸聚集在特定時間？

吸菸的時間較分散

特定時間抽得多

7. (戒菸諮詢的理由)以前停止吸菸有困難？

無

少許

明顯

很困難

8. (戒菸諮詢的理由)以前戒菸後適應有困難(情緒、壓力、社交、體重…)？

正常

些許困難

有困難

很困難

9. 平常吸菸量？

1-5(支)

6-10(支)

10-30(支)

>30(支)

10. 以前戒菸時是否想吸菸？

不想

偶爾

經常

很想

11. 以前戒菸負面的情緒？

無

問題不大

出現明顯問題

出現大問題


您對戒菸方法的認知有多少？

1. 菸癮越大的人，靠意志力戒菸很容易

對

不對

不確定

2. 戒菸藥物不安全，容易成癮

對

不對

不確定

3. 戒菸後的戒斷症狀會持續且無法改善

對

不對

不確定

4. 戒菸藥物不但安全，且不需要長期服用

對

不對

不確定


我準備好了？

1. *我的決定(五大項選一)

靠意志力戒菸

戒菸諮詢

戒菸藥物治療 +戒菸諮詢

目前還無法做決定

暫時先不要戒菸，原因：

2. 我還有些話想跟醫師說1

3. 我還有些話想跟醫師說2


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係（如父母、配偶、子女...）或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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