[12341234-資訊室測試 F 0701231 ]

您選擇戒菸方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?

1. 對於完全不吸菸有把握?

肯定

似乎可以

不確定

很難

2. 吸每根菸的時間?

吸菸的時間較分散

特定時間抽得多

3. 以前停止吸菸會感到困難?

少許

明顯

很困難

4. 以前戒菸後生活正常?

正常

些許困難

有困難

很困難

5. 平常吸菸量?

1-5(支)

6-10(支)

10-30(支)

>30(支)

6. 以前戒菸時是否想吸菸?

不想

偶爾

經常

很想

7. 以前戒菸負面的情緒?

問題不大

出現明顯問題

出現大問題


您對戒菸方法的認知有多少?

1. 菸癮越大的人,靠意志力戒菸很容易

不對

不確定

2. 戒菸藥物不安全,容易成癮

不對

不確定

3. 戒菸後的戒斷症狀會持續且無法改善

不對

不確定

4. 戒菸藥物不但安全,且不需要長期服用

不對

不確定


我準備好了?

1. *我的決定(五大項選一)

靠意志力戒菸

戒菸諮詢

戒菸藥物治療 +戒菸諮詢

目前還無法做決定

暫時先不要戒菸,原因:

2. 我還有些話想跟醫師說1

3. 我還有些話想跟醫師說2


關於本次意見回饋

1. *問卷填寫人『請在下列欄位選擇您與病人的關係(如父母、配偶、子女...)或直接輸入!』

2. 備註(我有話想說...)


填寫人簽名



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